不稳定型心绞痛合并双下肢动脉闭塞患者体外反搏治疗病例报道
- 沈阳市第十人民医院 王艳丽 李含蓄
- 摘要：
- 冠脉三支病变，多支支架植入、冠脉搭桥术后合并双下肢动脉闭塞患者，接受适量体外反搏治疗同时合并药物治疗能明显提高患者活动耐量，减少心绞痛发作及下肢缺血性疼痛。
- 基本病情介绍：
- 患者男，64岁，主要症状为活动后心前区疼痛及间歇性跛行，于2016年5月3号入院。患者4年前因急性心梗植入支架，4年间共植入支架4枚并行动脉搭桥2次，平素规律服用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀、曲美他嗪、硝苯地平控释片、硝酸异山梨酯缓释片，并胰岛素降血糖；但患者轻度日常活动可诱发心绞痛发作，危险分层为高危，患者快速行走20米出现即双下肢疼痛。诊断：1、冠心病 陈旧性心肌梗死 PCI术后 冠状动脉搭桥术后 不稳定型心绞痛；2、高血压病3级（极高危）；3、2型糖尿病；4高脂血症；5、双下肢动脉闭塞症。六分钟步行试验：240m。实验室检查：甘油三酯2.46mmol/L,胆固醇 5.62mmol/了，高密度脂蛋白1.01mmol/L，低密度脂蛋白5.42mmol/L。空腹血糖6.5-7.5mmol/L,餐后2小时血糖9.8-14mmol/L；2014.4冠脉照影提示：LAD近段90%狭窄，中段完全闭塞，LIMA桥血管通畅，LCX11#完全闭塞，RCA近段完全闭塞，静脉桥血管未找到，考虑闭塞。拟行支架治疗导丝未能通过故未能成功。2016年3月双下肢动脉CTA提示：双髂总动脉、双髂外动脉管壁多发混合性钙化板块，双髂内动脉弥漫钙化板块管腔狭窄，双侧胫前、胫后动脉、腓动脉多发钙化，管腔狭窄，断续显影。
- 治疗经过简述：
- 明确诊断后给予阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀、曲美他嗪、硝苯地平控释片、硝酸异山梨酯缓释片口服并给予体外反搏治疗每日1次，因患者双下肢动脉闭塞，体外反搏时间由开始的每日15分钟，压力由小到大逐渐增加。开始给予0.020Kpa，患者治疗10分钟后开始出现下肢疼痛，15分钟时疼痛难以忍受终止治疗。且峰值比和面积比无法达到有效指标，峰值比在0.6-0.7之间，面积比在0.4-0.7之间。休息5分钟再给予体外反搏治疗15分钟，逐渐加量治疗压力增加到0.030Kpa，时间延长至40分钟/次可以耐受，到6月16日治疗30天双下肢及心前区疼痛明显减轻。后复查甘油三脂1.86mmol/L，胆固醇4.22mmol/L，高密度脂蛋白1.11mmol/L，低密度脂蛋白3.02mmol/L，空腹血糖波动于5.5-6.8mmol/L，餐后2小时血糖波动于9.5-10.5mmol/L，复查六分钟步行试验达到410m，快速行走约50米才出现双下肢疼痛。心绞痛危险分层为中危。
- 治疗效果分析：
- 因为时间关系病人治疗还未达到标准疗程36小时，但也出现明确的治疗效果，血糖指标和血脂指标的下降；并且相同的活动不能诱发心绞痛及间歇性跛行。下肢动脉闭塞患者接受体外反搏治疗时注意，因患者为双下肢动脉闭塞患者，下肢气囊加压造成下肢缺血加重，治疗一段时间患者会出现双下肢疼痛，嘱患者穿着柔软贴身衣物，并减少治疗压力，经常询问患者有无不适，根据患者主观感受适当减低治疗压力，患者治疗时间由开始的每日15分钟，逐渐增加，当治疗满20次后患者可耐受每日40分钟的治疗，治疗压力也增加到0.030Kpa，峰值比达到1.0，面积比达到0.9。主观表现为快走50米才有双下肢疼痛，并且活动20分钟未出现心绞痛发作。（因未到疗程故未作进一步的影像学检测）
- 病例特点总结：
- 心梗后多枚支架植入及冠脉搭桥术，无法再行介入治疗，且生活方式健康，规律服药患者仍反复发作心绞痛的患者，体外反搏治疗为有效、价廉、副作用小的治疗方式，长期坚持体外反搏治疗可提高该类患者生活治疗，改善预后。该病人为典型的糖尿病冠心病多支病变不能介入也不适合搭桥的患者，体外反搏对于此类患者的治疗效果多个大型实验也明确证实。但双下肢动脉闭塞曾是体外反搏的相对禁忌症，因双下肢动脉闭塞患者行体外反搏治疗可因气囊加压时下肢缺血而引起肢体疼痛，病人不能耐受而不能接受进一步的治疗；本例病人因为心绞痛的无计可施主动要求体外反搏治疗，开始时也出现的双下肢疼痛加重，但病人的坚持和我们对体外反搏的信任，根据患者情况就调整了一下治疗方案：减少治疗时间、降低气囊压力、和病人交流转移注意力等减轻疼痛，随着体外反搏治疗的次数增加，可耐受的治疗时间逐渐延长，治疗30天后，可耐受的行走距离也明显提升。虽然6分钟步行试验不是一个绝对指标，但也客观的显示出病人双下肢活动疼痛症状的减轻。病人也很有信心还在继续坚持治疗。所以我们认为体外反搏治疗对双下肢动脉闭塞患者的下肢血运也有一定的改善，还需要做进一步的影像学及血流动力学检查将会更有说服力。
- 作者
- 王艳丽 心血管内科 科主任
- 沈阳市大东区北海街17号 110044