体外反搏帮助难治性心绞痛患者实现搭桥梦

1 摘要

  难治性心绞痛临床并不少见，常规治疗手段往往难以获得满意临床效果，在规范药物治疗基础上联合体外反搏治疗往往可收到良好效果。本文报道病例为一例严重冠脉病变且不能接受冠脉血运重建术的难治性心绞痛患者，在规范药物治疗半个月效果不理想的情况下，联合体外反搏治疗半个月。患者不但临床症状得到明显控制，其心电图、心脏彩超等相关指标前后对比也得到很好改善。

2 病例介绍

患者，男性，63岁，因“发作性胸痛8月余，加重1月”于2013年12月31日入院。入院时8月前反复于劳累后出现胸痛、胸闷，伴出汗及濒死感，无心慌、乏力、恶心、呕吐、黑朦等症状，发作时需舌下含化“硝酸甘油片”方可缓解，持续约10分钟左右，日发作6-8次，行冠脉双源CT示：左冠前降支近段闭塞，回旋支细小，近段中度狭窄，右冠近中段重度狭窄，给予冠心病规范化药物治疗，病情有所缓解。1月前症状加重，胸痛发作较前频繁，日10余次，白天夜间均有发作，缓解方式、持续时间同前。入院后查体：T36.2℃，P64次/分，R16次/分，BP 130/71mmHg，神志清，精神差，表情痛苦，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，心前区无隆起，心脏相对浊音界不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。入院时心电图示（图1）：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低约0.1 mV，V4、V5、V6导联ST段水平压低约0.2 mV；彩色超声心动图示：左心室射血分数（LVEF）53%，短轴缩短率（FS）27%，左心房收缩末内径（LAD）37 mm，左心室舒张末内径（LVEDD）47mm，二尖瓣口舒张期流速E0.74m/s，A0.87m/s。主要生化指标：葡糖糖4.31mmol/l，总胆固醇2.52mmol/l，甘油三酯0.77mmol/l，高密度脂蛋白0.82mmol/l，低密度脂蛋白1.30mmol/l，心肌酶、心肌标志物无异常。既往“高血压病”20年，目前血压控制可；20年前患“脑梗死”，遗留有左侧肢体活动欠灵活及易激动等后遗症。入院诊断：冠心病、不稳定性心绞痛（心绞痛CCS Ⅳ级）；高血压病（3级，很高危组）；脑梗死后遗症。

3.治疗经过描述

入院给予冠心病规范化药物治疗2周，心绞痛发作从10余次/日降至5~7次/日。后行冠状动脉造影术示（图3）：左主干无明显狭窄，前降支近中段闭塞，回旋支细小，近段60%局限性狭窄，右冠状动脉近段85%阶段性狭窄，可见右冠向前降支中远段的逆灌注。建议择期行冠状动脉旁路移植术，因无法停用抗栓药物而未能实施，遂在药物治疗基础上加用体外反搏治疗，30min/次，2次/日。治疗当天夜间无心绞痛发作，3天后胸部束带感消失，治疗30次后出院时无心绞痛发作。出院复查心电图示（图2）：下壁导联ST段恢复基线水平，前外侧壁导联ST段轻度压低；彩色超声心动图示：LVEF较之前提高至66%，FS 36%，LAD缩小为33 mm，LVEDD扩大为53mm，二尖瓣口舒张期流速E0.80m/s，A0.61m/s。院外3个月时，患者仍无心绞痛发作，遂停用抗栓药物，行冠脉搭桥治疗。

图1  患者入院时心电图

图2 患者出院时心电图

图3：患者左冠状动脉（左）和右冠状动脉（右）造影结果

4 治疗效果分析

   本例患者是因心绞痛严重发作又无法停用抗栓药物而无法接受冠脉搭桥治疗的难治性心绞痛患者，在规范化药物治疗2周疗效仍不理想情况下联合接受体外反搏治疗。治疗后心绞痛症状得到控制；心电图相应导联ST-T压低明显改善；超声心动图示左室射血分数明显提高，二尖瓣口舒张期流速由治疗前E<A改变为治疗后E>A，提示体外反搏还可改善左室舒张功能；治疗后左房收缩末内径缩小，而左室舒张末内径增大，说明了体外反搏还具有优化房室结构的作用，推测体外反搏对于心脏重构具有有益影响。

5 病例特点总结

    对于临床上常规药物治疗无法控制且不能进一步行冠脉血运重建术的难治性心绞痛患者，应积极联合体外反搏治疗。该例患者在规范化药物治疗足量时间情况下联合体外反搏治疗，心绞痛症状得到有效控制，临床症状及心电图、超声心动图相关指标明显改善，证实体外反搏为一种无创、安全、经济、有效的治疗方法，值得大力应用推广。