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体外反搏治疗蛛网膜下腔出血后康复一例疗效观察

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作者:谢笛来源:长沙市天心区书苑南路602号三真康复医院

一、摘要:
  患者
42岁,男性,因“突起头痛、呕吐伴意识障碍1月余” 2016213院。患者于1222在湖南省人民医院神经外科行开颅动脉瘤夹闭术后一直处于昏迷状态1月余,到我院通过20天的药物促醒治疗及中西医康复治疗,患者仍然呈最小意识状态。外院曾建议家属行高压氧治疗,考虑患者在口服降压药的情况下仍有血压波动大,最高180/110mmHg。为了避免高压氧治疗过程中意外发生,在排除禁忌症的情况下予以体外反搏治疗以改善脑循环功能,促进脑功能重建。患者32429进行了体外反搏治疗30次。综合中西医康复治疗77天,患者神志逐渐转清,看到的人和听到的事情有哭和笑的反应出院后半个月随访患者偶有两次能说出简单的句子,1个月随访患者神志清楚,能在家属帮助下持筷夹菜送入口中

二、患者病情基本介绍:

1.病史:患者家属诉20151217务农中突然出现头痛伴恶心、呕吐,为非喷射性呕吐,呕吐物为咖啡色液体。肢体乏力,感站立不稳,呼叫同伴后逐渐出现意识障碍,无抽搐,无大小便失禁。被家属送到湘东医院就诊,经头部CT检查诊断为“蛛网膜下腔出血”,予以侧脑室穿刺引流术等对症支持治疗(具体用药不详)后,18日和19日意识较前有所恢复,1221因再次出现昏迷转到湖南省人民医院神经内科于局麻下行全脑血管造影术提示“蛛网膜下腔出血,前交通动脉瘤破裂”。诊断为“1.蛛网膜下腔出血,2.前交通动脉瘤,3.高血压病3级,4.冠心病 急性心肌梗死,5.重症肺炎,6.侧脑室穿刺引流术后,7.应激性溃疡”,1222转神经外科在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术手术,术后予以抗炎、甘油果糖脱水、护脑,营养神经,护胃,祛痰,加强营养,控制血压、体温,维持水电解质平衡及对症支持治疗,病情稳定于213转入我院入院时患者处于沉睡状态,正常的外界刺激不能使其觉醒,须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒,无言语的反应能力,也不能按指示行动,停止刺激后又很快入睡。四肢伸直、僵硬,基本没有随意运动。进食尚可,大小便失禁。

2.既往史:有“高血压病”病史10余年。未规律服用降压药,血压控制不祥。

3.入院时体格检查:T:36.6,P:88/,R:20/,BP:160/110mmHg神志昏睡,被动体位头颅可见右耳屏前沿前发际线至正中长约20cm手术疤痕,甲级愈合。胸骨上窝可见一长约1cm的气管切开伤口,甲级愈合。额纹对称,双眼睑闭合正常,眼球运动尚可,无眼颤,双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称。心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处,未触及明显震颤,心率88/分,心界不大,律齐,未闻及病理性杂音。颈抗两横指,克氏征(-),布氏征(-),双侧巴氏征(-)。双下肢腓肠肌萎缩。左侧髋关节可扪及一约为3*4cm大小硬结。Glasgow评定5分。Ashworth痉挛评定:双上肢II级,左下肢I+级,右下肢II级。Brunnstrom分级:四肢为II,双手为。坐位不能。改良Barthel指数评分:0分,ADL极重度功能缺陷。

4.辅助检查:(2015-12-17湘东医院)头部CT:蛛网膜下腔出血。肺部CT:双侧中下肺感染。(1221,湖南省人民医院)全脑血管造影术提示“蛛网膜下腔出血,前交通动脉瘤破裂”。心电图示:1.窦性心律;2.V1-V4导联呈QS型,ST段上抬,不排除前壁心肌梗死;3.T波低平倒置。肌钙蛋白 0.062ng/mlL-乳酸脱氢酶 267.7U/L。(2016-02-13我院)随机血糖:8.1mmol/L

5.住院后完善相关检查:血常规示N 71.3%。肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血常规正常。心电图回报:1.窦性心律;2.陈旧性前间壁心梗;3.部分T波改变。查骨盆平片示:1.左大腿上段钙化影不排外软组织肿痛,2.左大腿上段骨化性肌炎。泌尿系B超:前列腺稍大并内强回声光团:考虑结石或钙化灶。

三、治疗经过描述:药物治疗予以了酒石酸美托洛尔调节心率、苯磺酸左旋氨氯地平调节血压、胞磷胆碱钠注射液营养脑细胞,吡拉西坦改善智能,氟西汀胶囊改善情绪、尼莫地平片抗血管痉挛、复方麝香和醒脑静注射液促醒等对症支持治疗;康复治疗予以了偏瘫肢体综合训练、电动站立床、平衡功能训练、关节松动、作业疗法、言语训练等促进功能恢复、电针通经活络,小脑电刺激治疗促醒。中医科教授会诊诊断气虚血瘀症,予以7付补阳还五汤加减益气活血治疗。患者查双下肢静脉彩超排除双下肢静脉血栓后于32日予以了体外反搏改善循环治疗。

四、治疗效果分析:患者于32日到429日坚持进行了体外反搏治疗30次,每次30分钟压力在0.026-0.030Mpa,治疗期间无明显不适。体外反搏治疗蛛网膜下腔出血患者改善意识障碍作用机制经查阅相关献和请教关专家可能是:1、提高主动脉舒张压,改善血流动力学降低血液粘度;2通过血液供应,打开了病灶的侧支循环,促进病灶的血液供应恢复。3改善血液循环,增加心、脑等器官的血流灌注4加快动脉血流速度,使血流的切应力增加,从而改善血管的内皮功能,改善大脑皮质的微循环,改善脑功能,从而提高患者的觉醒功能。

五、病例特点总结:

该患者从发病到接受体外反搏治疗中间3个月左右,期间一直在各级医院进行药物、手术、康复等治疗,于20162月份转诊到我院,行康复训练及药物治疗,至3月份起接受体外反搏治疗共30次,效果比较明显。与其不间断治疗延缓了脑组织的损伤,其次与体外反搏治疗时增加颈内脉的血流灌注,使脑部的供血供氧增加,同时体外反搏治疗能促进神经元细胞的增生,与中西康复综合训练一起共同促进脑神经功能重建。当然这只是个案,期待更多的病例观察及基础研究。

长沙市天心区书苑南路602三真康复医院

主治医师 谢笛


文章分类: 临床交流